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    高血压分类
    发稿作者:管理员   ‖  发布时间:2013-8-30 15:45:13  ‖  查看489次  ‖  
    继发性高血压
    继发性高血压是相对于原发性高血压而言的[10],是指病因明确的高血压。当查出病因并有效去除或控制病因后,作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解;继发性高血压在高血压人群中约占5-10%;常见病因为肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合症,由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。以前因为认识不足,故诊断的病例数较少。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、蛋白尿及肾功能不全的危险性往往更高,而病因又常被忽略以致延误诊断。提高对继发性高血压的认识,及时明确病因并积极针对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。近年来对继发性高血压的鉴别已成为高血压诊断治疗的重要方面。

    肾实质性高血压

    病因为原发或继发性肾脏实质病变,是最常见的继发性高血压之一,其血压升高常为难治性,是青少年患高血压急症的主要病因;常见的肾脏实质性疾病包括急、慢性肾小球肾炎、多囊肾;慢性肾小管-间质病变(慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病);代谢性疾病肾损害(痛风性肾病、糖尿病肾病);系统性或结缔组织疾病肾损害(狼疮性肾炎、硬皮病);也少见于遗传性肾脏疾病(Liddle综合征)、肾脏肿瘤(肾素瘤)等。
    肾实质性高血压的诊断依赖于:(1)肾脏实质性疾病病史;蛋白尿、血尿及肾功能异常多发生在高血压之前或同时出现;(2)体格检查往往有贫血貌、肾区肿块等;(3)常用的实验室检查包括:血、尿常规;血电解质(钠、钾、氯)、肌酐、尿酸、血糖、血脂的测定; 24h尿蛋白定量或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)、12h尿沉渣检查,如发现蛋白尿、血尿及尿白细胞增加,则需进一步行中段尿细菌培养、尿蛋白电泳、尿相差显微镜检查,明确尿蛋白、红细胞来源及排除感染;肾脏B超:了解肾脏大小、形态及有无肿瘤;如发现肾脏体积及形态异常,或发现肿物,则需进一步做肾脏CT/MRI以确诊并查病因;眼底检查;必要时应在有条件的医院行肾脏穿刺及病理学检查,这是诊断肾实质性疾病的“金标准”。(4)肾实质性高血压需与高血压引起的肾脏损害和妊娠高血压相鉴别,前者肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现;血压水平较高且较难控制、易进展为恶性高血压;蛋白尿/血尿发生早、程度重、肾脏功能受损明显。妊娠20周内出现高血压伴蛋白尿或血尿、而且易发生先兆子痫或子痫、分娩后仍有高血压则多为肾实质性的高血压。
    肾实质性高血压治疗应包括低盐饮食(每日<6g);大量蛋白尿及肾功能不全者,宜选择摄入高生物价蛋白,并限制在0.3-0.6g/kg/d;在针对原发病进行有效的治疗同时,积极控制血压在<130/80mmHg,有蛋白尿的患者应首选ACEI或ARB作为降压药物;长效钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物;如肾小球滤过率<30ml/min或有大量蛋白尿时,噻嗪类利尿剂无效,应选用袢利尿剂治疗。

    内分泌性高血压

    内分泌组织增生或肿瘤所致的多种内分泌疾病,由于其相应激素如醛固酮、儿茶酚胺、皮质醇等分泌过度增多,导致机体血流动力学改变而使血压升高。这种由内分泌激素分泌增多而致的高血压称为内分泌性高血压,也是较常见的继发性高血压,如能切除肿瘤,去除病因,高血压可被治愈或缓解。
    原醛症是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮,而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合症,常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生,少见原因为腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多症(GRA)。以往将低血钾作为诊断的必备条件,认为原醛症在高血压中的患病率<1%,但近年的报告显示:原醛症在高血压中占5%-15%,在难治性高血压中接近20%,仅部分患者有低血钾。建议对早发高血压或血压水平较高,特别是血压>180/110 mmHg的患者;服用3种以上降压药物而血压不能达标的难治性高血压;伴有持续性或利尿剂引起的低血钾(血钾<3.5mmol//L)或肾上腺意外瘤的高血压;有40岁以前发生过脑血管意外家族史的高血压患者和原醛症一级亲属中的高血压患者进行原醛症的筛查。
    建议上述病人到有条件的医院做血浆醛固酮与肾素活性测定并计算比值(ARR)进行初步筛查,阳性者进一步进行确诊试验;确诊试验包括口服盐负荷试验(Oral Sodium loading test)、盐水输注试验(Saline infusion test)、卡托普利试验(Captopril Challenge test)等,试验前应停用对测定有影响的药物;低血钾、心功能不全和严重高血压的病人禁做高钠负荷试验,如上述1-2个试验证实醛固酮不被抑制则可确诊。可进一步行肾上腺CT薄层(2-3mm)扫描来进行原醛症亚型分类及定位,鉴别腺瘤与增生,除外肾上腺皮质癌;MRI对原醛症亚型的诊断并不强于CT,分辨率较差,不推荐使用。确诊后如选择手术治疗, 病人也希望手术时,需进一步行选择性肾上腺静脉取血标本(AVS)来测定醛固酮水平,以鉴别是单侧肾上腺腺瘤或双侧肾上腺增生病变,但AVS难度较大,价格较贵,为侵入性检查,故应强调适应证并主张在有经验和条件的医院进行,并避免肾上腺出血等并发症的发生。如确诊原醛症患者年龄<20岁,且有原醛症或有年轻人卒中的家族史,则应做基因检测以确诊或排除GRA。
    确诊为单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生患者,服用盐皮质激素受体拮抗剂,待血压、血钾正常后行腹腔镜单侧肾上腺手术切除术,如为肾上腺肿瘤所致则手术切除肿瘤后高血压可得到纠正,也可用导管消融术治疗。如患者不能手术,推荐用盐皮质激素受体拮抗剂进行长期治疗;如为双侧肾上腺增生,推荐用盐皮质激素受体拮抗剂治疗,螺内酯(安体舒通)为一线用药,依普利酮为选择用药;推荐用小剂量肾上腺糖皮质激素治疗GRA 患者,以纠正高血压和低血钾。成人地塞米松开始剂量为0.125~0.25mg/d,强的松开始剂量为2.5~5mg/d;仅有少数原醛症病人的报告使用其他药物如CCB、ACEI、ARB,这些药物有抗高血压作用,但无明显拮抗高醛固酮的作用。
    2.嗜铬细胞瘤
    嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的过度分泌儿茶酚胺,引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱的肿瘤。嗜铬细胞瘤可起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织。嗜铬细胞瘤90%以上为良性肿瘤, 80%~90%嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质嗜铬质细胞,其中90%左右为单侧单个病变。起源肾上腺以外的嗜铬细胞瘤约占10%,恶性嗜铬细胞瘤约占5%~10%,可造成淋巴结、肝、骨、肺等转移。嗜铬细胞瘤间断或持续的释放儿茶酚胺激素作用于肾上腺素能受体后,可引起持续性或阵发性高血压,伴典型的嗜铬细胞瘤三联征,即阵发性“头痛、多汗、心悸”,同样可造成严重的心、脑、肾血管损害;肿瘤释放的大量儿茶酚胺入血可导致剧烈的临床症候如高血压危象、低血压休克及严重心律失常等称为嗜铬细胞瘤危象。但是如果能早期、正确诊断并行手术切除肿瘤,它又是临床可治愈的一种继发性高血压,所以建议如下:1)高血压:为阵发性、持续性或持续性高血压伴阵发性加重;压迫腹部、活动、情绪变化或排大、小便可诱发高血压发作;一般降压药治疗常无效。2)高血压发作时伴头痛、心悸、多汗三联症表现;3)高血压患者同时有体位性低血压;4)高血压患者伴糖、脂代谢异常、腹部肿物;5)高血压伴有心血管、消化、泌尿、呼吸、神经系统等相关体征,但不能用该系统疾病解释的高血压患者应进行嗜铬细胞瘤的临床评估及确诊检查。
    嗜铬细胞瘤的诊断依赖于肿瘤的准确定位和功能诊断, CT、MRI可以发现肾上腺或腹主动脉旁交感神经节的肿瘤,对肾上腺外嗜铬细胞瘤诊断的敏感性较低,而MIBG扫描弥补了CT、MRI的缺点,尤其是对肾上腺外、复发或转移肿瘤的定位具有一定的优势,对于嗜铬细胞瘤的定位诊断具有重要的价值;嗜铬细胞瘤的功能诊断主要依赖于生化检测体液中的儿茶酚胺含量,其中包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺及其代谢产物;间甲肾上腺素类物质(MNs)是儿茶酚胺的代谢产物,具有半衰期较长,不易产生波动,受药物影响小的优点,被认为其诊断价值优于儿茶酚胺的测定。多数嗜铬细胞瘤为良性,手术切除是最有效的治疗方法,但手术有一定的危险性,术前需做好充分的准备;131I-MIBG治疗是手术切除肿瘤以外最有价值的治疗方法,主要用于恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤的治疗。α肾上腺素能受体阻滞剂和/或β肾上腺素能受体阻滞剂可用于控制嗜铬细胞瘤的血压、心动过速、心律紊乱和改善临床症状。
    库欣综合征即皮质醇增多症,其主要病因分为ACTH依赖性或非依赖性库欣综合征两大类;前者包括垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生(即库欣病)、分泌ACTH的垂体外肿瘤(即异位ACTH综合征);后者包括自主分泌皮质醇的肾上腺腺瘤、腺癌或大结节样增生。
    建议伴有下述临床症状与体征的肥胖高血压患者进行库欣综合征临床评估及确诊检查,它们是:1)向心性肥胖、水牛背、锁骨上脂肪垫;满月脸、多血质;皮肤菲薄、 淤斑、宽大紫纹、肌肉萎缩;2)高血压、低血钾、碱中毒;3)糖耐量减退或糖尿病;4)骨质疏松、或有病理性骨折、泌尿系结石;5)性功能减退,男性阳痿,女性月经紊乱、多毛、不育等;6)儿童生长、发育迟缓;7)神经、精神症状;8)易感染、机体抵抗力下降。
                  
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