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    高血压的治疗
    发稿作者:管理员   ‖  发布时间:2013-8-30 15:44:05  ‖  查看187次  ‖  
    治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险[5],因此,应在治疗高血压的同时,干预所有其它的可逆性心血管危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等),并适当处理同时存在的各种临床情况。危险因素越多,其程度越严重,若还兼有临床情况,则心血管病的绝对危险就越高,对这些危险因素的干预力度也应越大。
    心血管危险与血压之间的关系在很大范围内呈连续性,即便在低于140/90 mmHg的所谓正常血压范围内也没有明显的最低危险阈值。因此,应尽可能实现降压达标。

    高血压治疗的基本原则

    1. 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”,常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患,需要进行综合干预。
    2. 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法,大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。
    3. 定期测量血压;规范治疗,改善治疗依从性,尽可能实现降压达标;坚持长期平稳有效地控制血压。

    高血压治疗目标

    高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病[6]
    降压目标:一般高血压患者,应将血压(收缩压/舒张压)降至140/90mmHg以下;65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下,如能耐受还可进一步降低;伴有肾脏疾病、糖尿病,或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化,一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病,或处于急性期的冠心病或脑血管病患者,应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的冠心病患者,应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。

    非药物治疗(生活方式干预)

    非药物治疗主要指生活方式干预,即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它不仅可以预防或延迟高血压的发生,还可以降低血压,提高降压药物的疗效,从而降低心血管风险[7]。具体内容简述如下:
    1.减少钠盐摄入
    钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险,而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐,而钾盐摄入则严重不足,因此,所有高血压患者均应采取各种措施,尽可能减少钠盐的摄入量,并增加食物中钾盐的摄入量。
    2. 控制体重
    超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一,而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险,适当降低升高的体重,减少体内脂肪含量,可显著降低血压。
    衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数,成年人正常体质指数为18.5-23.9kg/m。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。
    3. 不吸烟
    吸烟是一种不健康行为,是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害,显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定,而且任何年龄戒烟均能获益。
    4. 限制饮酒
    长期大量饮酒可导致血压升高,限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。每日酒精摄入量男性不应超过25克;女性不应超过15克。不提倡高血压患者饮酒,如饮酒,则应少量:白酒、葡萄酒(或米酒)与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。
    5. 体育运动
    一般的体力活动可增加能量消耗,对健康十分有益。而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用,可降低血压、改善糖代谢等。因此,建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动;而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼,如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。
    6. 减轻精神压力,保持心理平衡
    心理或精神压力引起心理应激(反应),即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过量的心理反应,尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。应采取各种措施,帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理,必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。

    高血压的药物治疗

    1. 高血压药物治疗的目的[8]:对高血压患者实施降压药物治疗是通过降低血压,有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生;有效控制高血压的疾病进程,预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。
    2. 降压达标的方式:将血压降低到目标水平(140/90 mmHg以下;高风险患者130/80 mm Hg;老年人收缩压150 mmHg),可以显著降低心脑血管并发症的风险。
    及时将血压降低到目标血压水平,但并非越快越好。大多数高血压患者,应根据病情在数周至数月内(而非数天)将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者,降压速度可快一点;但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者,降压速度则应慢一点。
    3. 降压药物治疗的时机:高危、很高危或3级高血压患者,应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者,应考虑开始药物治疗;1级高血压患者,可在生活方式干预数周后,血压仍≥140/90 mmHg时,再开始降压药物治疗。
    4. 降压药物应用的基本原则: 降压治疗药物应用应遵循以下4项原则,即小剂量开始,优先选择长效制剂,联合应用及个体化。
    (1)小剂量:初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,并根据需要,逐步增加剂量。
    (2)尽量应用长效制剂:尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物,以有效控制夜间血压与晨峰血压,更有效预防心脑血管并发症发生。
    (3)联合用药:以增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治疗疗效不满意时,可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上,2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者,起始即可采用小剂量两种药联合治疗,或用小剂量固定复方制剂。
    (4)个体化:根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力,选择适合患者的降压药物。
    4. 常用降压药名称、剂量及用法[9]
    常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、利尿剂和b受体阻滞剂五类。此外,a-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。
    钙通道阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂和b受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药。
    (1)钙通道阻滞剂:主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药,并证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与其他4类药联合应用,尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症,但心动过速与心力衰竭患者应慎用,如必须使用,则应慎重选择特定制剂,如氨氯地平等分子长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。
    临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓两种药物,也可用于降压治疗,常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能,有时也会出现牙龈增生。2-3度房室传导阻滞、心力衰竭患者,禁止使用。因此,在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史,应进行心电图检查,并在用药2-6周内复查。。
    (2)ACEI:作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等,在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验,结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确,对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳,多见于用药初期,症状较轻者可坚持服药,不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹,偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高,应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。
    (3)ARB:作用机理是阻断血管紧张素1型受体发挥降压作用。常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等,也在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究,结果显示, ARB可降低高血压患者心血管事件危险;降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者,以及不能耐受ACEI的患者。不良反应少见,偶有腹泻,长期应用可升高血钾,应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。
    (4)利尿剂:通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国,常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。PATS研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪6.25-25毫克)对代谢影响很小,与其他降压药(尤其ACEI或ARB)合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者,也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关,故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾,长期应用者应定期监测血钾,并适量补钾。痛风者禁用;对高尿酸血症,以及明显肾功能不全者慎用,后者如需使用利尿剂,应使用袢利尿剂,如呋噻米等。
    保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加钾的排出,在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。
    (5)β受体阻滞剂:主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对β1受体有较高选择性,因阻断b2受体而产生的不良反应较少,既可降低血压,也可保护靶器官、降低心血管事件风险。b受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等,还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用;必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象,即原有的症状加重或出现新的表现,较常见有血压反跳性升高,伴头痛、焦虑等,称之为撤药综合征。
    (6)α受体阻滞剂:不作为一般高血压治疗的首选药,适用高血压伴前列腺增生患者,也用于难治性高血压患者的治疗,开始用药应在入睡前,以防体位性低血压发生,使用中注意测量坐立位血压,最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。
    (7) 肾素抑制剂:为一类新型降压药,其代表药为阿利吉伦,可显著降低高血压患者的血压水平,但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。
    常用降压药名称、剂量及用法
    药物分类药物名称剂量及用法
    1.利尿剂
    吲达帕胺(Indapamide)
    2.5-5mg,1次/日
    噻嗪类氢氯噻嗪(Hydrochlorthiazide,)12.5-25mg,1-2次/日
    氯噻酮(Chlorthatidone)25-50mg,1次/日
    保钾类螺内脂(Spironolactone)20mg,2次/日
    氨苯喋啶(Triamterene)50mg,1-2次/日
    阿米洛利(Amiloride)5-10mg,1次/日
    襻利尿剂呋塞米(Furosemide)20-40mg,1-2次/日
    2.钙拮抗剂硝苯地平(Nifedipine)
    5-20mg,3次/日
    硝苯地平控释片30-60mg,1次/日
    尼莫地平(Nimodipine)40mg,3次/日
    尼群地平(Nitrendipine)10mg,2次/日
    非洛地平*(Felodipine)2.5-10mg,1次/日
    氨氯地平(Amlodipine)5-10mg,1次/日
    拉西地平(Lacidipine)4-6mg,1次/日
    3.ACEI卡托普利(Captopril)12.5-50mg,2-3次/日
    依那普利(Enalapril)5-10mg,2次/日
    贝那普利(Benazapril)10-20mg,1次/日
    赖诺普利(Lisinopril)10-20mg,1次/日
    雷米普利(Ramipril)2.5-10mg,1次/日
    福辛普利(Fosinopril)10-40mg,1次/日
    西拉普利(Cilazapril)2.5-5mg,1次/日
    培哚普利(Perindopril)4-8mg,1次/日
    4.ARB氯沙坦(Losartan)25-100mg,1次/日
    缬沙坦(Valsartan)80mg,1次/日
    厄贝沙坦(Irbesartan)150mg,1次/日
    替米沙坦(Telmisartan)
    砍地沙坦(Candesartan)
    奥美沙坦(Olmesartan)
    5.b受体阻滞剂普萘洛尔(Propranolol)10-20mg,2-3次/日
    美托洛尔(Metoprolol)25-50mg,2次/日
    阿替洛尔(Atenolol)50-100mg,1次/日
    比索洛尔(Bisoprolol)5-10mg,1次/日
    卡维地洛(Carvedilol)12.5-25mg,2次/日
    拉贝洛尔(Labetalol)100mg,2-3次/日
    6.a1受体阻滞剂哌唑嗪(Prazosin)0.5-2mg,3次/日
    特拉唑嗪(Terazosin)0.5-6mg,1次/日
                  
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